Ошибка в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может привести к летальному исходу.

Вольной 42 лет утром почувствовал боли в правой поясничной области, иррадировавшие в правую паховую область. Принял таблетку, но улучшения не отметил. К вечеру боли усилились, стал ощущать боли в животе, но иррадиация болей в правую паховую полость ощущалась по-прежнему. За последние 3 года подобные приступы болей, но значительно менее интенсивные, отмечал неоднократно, лечился амбулаторно. Через 19 часов с момента возникновения заболевания пыл вызван врач службы скорой помощи, который диагностировал почечную колику и направил больного в стационар.

При поступлении больной жаловался на сильные боли в правой поясничной области и в правом подреберье. Временами ощущал периодическое усиление болей с иррадиацией в правую паховую область. Отмечалось учащенное мочеиспускание.

Поведение больного было спокойным, он не метался, не кричал, лежал на спине. Живот вздут, правильной формы, при пальпации резко болезненный в мезогастрии справа, где определялось напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина - Блюмберга в области правого подреберья положительный, симптом Пастернацкого справа резко положительный, температура тела 38 °С. Количество лейкоцитов в крови 19,4 - 109/л, содержание амилазы в моче 4 единицы, пульс 104 в минуту. Анализ мочи не производился. Ввиду тяжелого состояния больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением и вторым дежурным хирургом. С учетом характера болей, типичной иррадиации и учащенного мочеиспускания установлен диагноз почечной колики, и после двухчасового наблюдения больной был направлен в урологическое отделение.
Уролог отметил, что боли в животе постепенно нарастают и, хотя больной часто мочится и отмечает иррадиацию болей в паховую область, рези при мочеиспускании нет. Наибольшая болезненность в области правого подреберья и в эпигастральной области, где и ощущались боли в начале заболевания.

Произведена хромоцистоскопия: выделение метиленового синего на 4 минуте из обоих устьев мочеточников равномерной струей. Урологическое обследование продолжалось в течение 3 часов. Уролог выразил мнение о наличии у больного острого аппендицита. Был вызван старший дежурный хирург (раньше он больного не видел), который выявил аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского) и, соглашаясь с мнением уролога, что у больного имеется острый аппендицит, высказал подозрение, нет ли у больного холецистита, который так своеобразно проявляется: клиническая картина нечеткая, наибольшая болезненность отмечается в области правого подреберья, высокий лейкоцитоз, повышенная температура тела.

Операция начата через  17 часов со времени поступления больно в клинику. Произведен разрез  Волковича. По вскрытии брюшной полости обнаружен в небольшом количестве мутный выпот. Слепую кишку через этот разрез вывести не удалось,  разрез расширен кверху. Обнаружено, что слепая кишка расположен под нижней  поверхностью печени.  Рана дополнительно расширен кверху. Червеобразный отросток запаян в легко разделяемом рыхлом инфильтрате, который принадлежит к нижней поверхности печени и к задней париетальной брюшине. Обнаружено перфорационное отверстие из которого выделились два каловых камня. Произведена  аппендэктомия.

В дальнейшем наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода: резко выраженный парез кишечника, явления тяжелой интоксикации. Диагностирован перитонит. На 5 сутки произведена релапаротомия, наложена энтеростома. Присоединились пневмония и выраженная печеночно-почечная недостаточность. Летальный исход на 8 сутки послеоперационного периода. На вскрытии - разлитой перитонит.

Нет сомнений, что задержка оперативного вмешательства на 17 часов при остром деструктивном аппендиците сыграла определенную роль в наступившем исходе. Ни имевшаяся аномалия в расположении слепой кишки, ни своеобразная маска острого аппендицита, которая была обусловлена этой аномалией, не дают основания считать, что в данном случае нельзя было своевременно разобраться в сложной клинической картине. Возможно, анализ мочи, если бы он был произведен сразу при поступлении больного в приемное отделение, мог бы дать врачу повод для правильного толкования имеющихся болей. Также недопустима задержка с проведением урологического обследования при таких проявлениях заболевания.

Как пример тактически правильного решения сложной диагностической задачи, с нашей точки зрения, следует привести следующую историю болезни.

Больная 68 лет, полная, грузная женщина, страдала эмфиземой легких. Губы цианотичные. Тоны сердца глухие. В легких свистящие сухие хрипы. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Лечилась амбулаторно по поводу цистита. Вечером почувствовала боли в эпигастральной области и правой половине живота. Боли через несколько часов локализовались в правой подвздошной области. Отметила тошноту. Рвоты не было. Одновременно отмечались усиление рези при мочеиспускании и резкие боли в поясничной области справа. В 3 часа ночи врач службы скорой помощи, который, осмотрев больную, установил диагноз острого аппендицита и направил ее в хирургический стационар.

При осмотре больной в стационаре были отмечены резко положительный симптом Пастернацкого справа, иррадиация болей в правую область, учащенное, с резями, мочеиспускание. Одновременно при пальпации живота обнаружены резкая болезненность в правой области, напряжение мышц, резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Температура тела 36,6°С, пульс 88 в Минуту, количество лейкоцитов 13,2 - 109/л. В моче эпителий в незначительном количестве, эритроцитов нет, количество лейкоцитов 5 и поле зрения.

Что у больной - почечная колика или острый аппендицит? Ввиду невозможного остановиться на каком-либо определенном диагнозе, решено наблюдать.

Ночью больная вела себя беспокойно: стонала от болей, принимала коленно-локтевое положение, часто мочилась. Назначенный промедол не снимал болей (морфин не применяли из-за опасения затушевать клиническую картину). Утром дополнительно сделана ЭКГ, произведен повторно клинический анализ мочи, взята кровь на остаточный азот. Содержание сахара в крови 1,78 г/л. При осмотре больной на консилиуме врачей состояние ее было расценено как тяжелое. Стонала от болей, резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Выражены симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, количество лейкоцитов увеличилось до 22,3 - 109/л.

Несмотря на то что у больной одновременно были выражены симптомы, свидетельствоваъшие о патологии со стороны правой почки (резко положительный симптом Пастернацкого), консилиум решил, что боли обусловлены не почечной патологией, так как изменения в моче были минимальными, а явления цистита имелись у больной и до острого заболевания. Высказано предположение о наличии у нее ретроцекально расположенного червеобразного отростка, чем и была обусловлена такая сложная клиническая картина. Но для этой больной даже аппендэктомия могла быть далеко не безразличной из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, а сомнения в точности диагноза оставались.

При хромоцистоскопии обнаружено, что у больной имелись два устья мочеточников слева, из которых усиленно выделялся метиленовый синий, а справа из устья мочеточника краситель не поступал даже через 15 минут наблюдения. Что это за аномалия? Может быть, мочеточник правой почки имеет выход слева и она функционирует так же нормально, как и левая, а правое устье мочеточника - это недоразвитая нефункционирующая добавочная почка? С другой стороны, может быть, правильнее все же предположить, что хромоцистоскопия свидетельствует об обтурации правого мочеточника? Таким образом, даже после выполнения хромоцистоскопии хирурги не могли сказать, какое же заболевание имеется у больной и как правильнее поступить в данном случае.

Было произведено повторное урологическое исследование с катетеризацией мочеточника. При введение катетера в устье правого мочеточника в нижней трети его было отмечено небольшое препятствие, далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей, стала выделяться моча. Боли сразу стихли. Катетер был оставлен в мочеточнике. Стало ясно, что болевой синдром был вызван обтурацией мочеточника.