Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма - нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как "трубную колику". Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологическим статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется "слабо выраженный аппендицит" и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым.
"Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, немедленно удалили червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, врач увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена.

Причина подобной ошибки в случае, описываем В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабое головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о то что у нее были эти ощущения, что временами повлияло потемнение в глазах, но она не придавала этому знания. Больные женщины обычно сообщают только о то в каком месте и когда появились боли.

Необходимо подчеркнуть значение правильного распроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совеет о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она был менее обильная цвет менструальной крови был более темный, чем обычно а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.
Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина, отмечались положительные симптомы ронсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомии. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 - 109/л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомии. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную. Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.